심리상담 의뢰 확인서

이름

본 기관은 위 사람의 ______________________________ (입력 예시: 성폭력 사건 고소, 성매매 피해, 가정폭력 피해 등) 지원 상담을 진행하였으며,  년 월 일 사회적협동조합 사람마음에 위 사람의 심리 상담을 의뢰한 사실을 확인합니다.

별첨 1. 사례 연계 의뢰서. 끝.

년   월   일

의뢰기관명 (직인)

* 본 페이지는 사회적 법인의 투명한 회계운영을 목적으로 하는 협동조합기본법 제96조 “경영공시”의 의무를 이행하기 위한 증빙 서류로 활용될 수 있음을 알립니다. 별첨 자료는 기관 내에서 보관하며 외부로 유출되지 않습니다.

[별첨 1] 사례 연계 의뢰서

의뢰기관	기관명		전화번호
	이메일		팩스
	주소
	담당자명	(서명)	의뢰날짜

심리상담 참여 희망자 정보	성명		생년월일
	전화번호		성별
	주소
	해당 트라우마	□ 가족 혹은 아는 사람에 의한 성폭력 및 위협 □ 가족 혹은 아는 사람에 의한 신체적 폭력 및 위협 □ 낯선 사람에 의한 성폭력 및 위협 □ 낯선 사람에 의한 신체적 폭력 및 위협 □ 아동-청소년기 경험 중: 가정폭력 목격 혹은 심각한 방임 □ 고문 □ 공권력에 의한 신체적 폭력, 심리적 압박 □ 감금 (투옥, 포로, 인질, 성매매) (구체적 기술: □ 중요한 사람과의 급작스러운 사별 (구체적 기술: □ 생명을 위협하는 사고 및 재해 (구체적 기술: □ 혐오범죄 (구체적 기술: □ 성판매 □ 성희롱 □ 학교, 직장, 군대 등 조직 내 폭력 (구체적 기술: □ 산업재해 (구체적 기술: □ 전쟁, 전투 □ 그 외 (직접 기술:
	사건발생일시	(가능한 만큼 사건별로 기록해 주세요)
		- _______년 ____월 (당시 ____세) - _______년 ____월 (당시 ____세)
	과거 치료경험	□수술 : □약 복용 : □정신과 및 심리치료 : □그 외 :
	법률지원 및 소송진행 여부	□진행중 : □완료 : □해당없음
	기타 생활 환경	(환경의 자원 및 위험 요소 등 구체적으로 기술해 주세요.)
의뢰사유		(호소하시는 내용, 의뢰 목적 등 구체적으로 기술해주세요.)
기타 유의 사항		(필요하신 부분을 자유롭게 기술해 주세요)
심리상담비용 지원		□기관 지원 가능 (활용 가능한 예산 범위: □개인부담

www.TraumaHealingCenter.org

connect@TraumaHealingCenter.org

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